O que posso esperar do meu plano de saúde?

De acordo com pesquisa feita pelo Serviço de Proteção ao Crédito (SPC Brasil) e pela Confederação Nacional de Dirigentes Lojistas (CNDL), 69,7% dos brasileiros não possuem plano de saúde particular — seja individual ou empresarial. Por sua vez, entre os entrevistados que possuem um plano de saúde privado, o preço acessível foi o fator de decisão mais citado para definição do convênio (42,5%), seguido pela qualidade da rede credenciada (33,3%) e pela recomendação de outras pessoas (22,3%) [1].

Diante desta constatação, a principal questão que se coloca — e da qual se ocupa especialmente este texto — é se os 30% dos brasileiros que possuem plano de saúde particular conhecem os termos do contrato por eles assinados. Dito de forma simples e direta: os usuários dos planos de saúde sabem do que e como estão protegidos?

Com efeito, não é objetivo do texto responder positiva ou negativamente à pergunta, mas tão somente informar os usuários dos planos de saúde dessa proteção, na medida em que, em um sem número de situações, o direito não é exercido simplesmente por mero desconhecimento do cliente.


O que é um plano ou seguro de assistência à saúde?

Como se sabe, por expressa disposição da Constituição Federal, a assistência à saúde é livre à iniciativa privada. De todo modo, as ações e serviços de saúde são de relevância pública, cabendo ao Poder Público (isto é, ao Estado) dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, justamente em função de tal relevância.

Por seu turno, a Lei 9.656/98 é que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde. É também esta lei que estabelece o que é um plano privado de assistência à saúde.

Assim, plano de saúde constitui a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.


Aplicação do Código de Defesa do Consumidor às relações com planos de saúde

A primeira questão que se coloca para o usuário de um plano de saúde, sem dúvida, é se ele pode ser considerado “consumidor” ou não.

Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça entende, de acordo com a Súmula 608 (leia-se: um entendimento consolidado do Tribunal Superior em forma de verbete), que se aplica, sim, o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Entidades de autogestão, de acordo com a RDC nº 39, de 27 de outubro de 2000 da ANS, são aquelas que operam serviços de assistência à saúde ou empresas que, por intermédio de seu departamento de recursos humanos ou órgão assemelhado, responsabilizam-se pelo Plano Privado de Assistência à Saúde destinado, exclusivamente, a oferecer cobertura aos empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem como a seus respectivos grupos familiares definidos, limitado ao terceiro grau de parentesco consanguíneo ou afim, de uma ou mais empresas, ou ainda a participantes e dependentes de associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos, entidades de classes profissionais ou assemelhados.

Na modalidade “autogestão”, não há fins lucrativos. As próprias empresas administram os programas de assistência à saúde de seus empregados ativos, aposentados, pensionistas e seus dependentes. Trata-se de uma modalidade dominante em empresas estatais e órgãos da administração pública. Os custos são divididos com os beneficiários, geralmente, de forma proporcional ao salário e descontada diretamente em folha de pagamento.

Enfim, justamente em função de tais peculiaridades não se aplica a proteção do Código de Defesa do Consumidor em face dos planos de saúde administrados por entidades de autogestão. Nos demais casos, sem outra exceção, o cliente do plano de saúde é considerado “consumidor” para todos os fins legais, dispondo das regras do Código de Defesa do Consumidor a seu favor.


As exigências de atendimento mínimas de um plano de saúde

É difícil analisar detidamente cada contrato de plano de saúde e suas peculiaridades, embora se oriente — é claro — ao leitor da coluna que tenha conhecimento de seus termos para não ser surpreendido posteriormente, em situação de necessidade. Entretanto, para cada espécie de plano, a legislação estabelece requisitos de atendimento mínimos, isto é, serviços que devem constar obrigatoriamente do “pacote”, por assim dizer.

Assim, a Lei 9.656/98, em seu art. 12, institui o denominado “plano-referência” de assistência à saúde. A ideia, como dito, é basicamente listar — de forma simples e direta — uma série de requisitos mínimos de atendimento que devem ser serguidos pelos planos de saúde em suas minutas contratuais e, também, na própria execução do contrato, quais sejam:

I – quando incluir atendimento ambulatorial:

a)cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes.

II – quando incluir internação hospitalar:

a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;

c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;

d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro;

f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos;

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

III – quando incluir atendimento obstétrico:

a)cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;

b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção;

IV – quando incluir atendimento odontológico:

a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;

b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;

c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;

V – quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

VI – reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

VII – inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.


A carência para situações de urgência e emergência

Embora, como visto acima, haja disposição expressa no art. 12, inc. V, alínea ‘c’, da Lei 9.656/98, chegaram ao Poder Judiciário inúmeros casos de contratos de planos de saúde que previam período de “carência” superior a 24 horas para a cobertura de situações de urgência e emergência do usuário. Aparentemente, os planos de saúde não queriam ser surpreendidos com a demanda, de pronto, dos usuários pelos seus serviços, aumentando, com isso, o período de carência para tais situações.

Em função disso, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula 597 (leia-se, novamente: um entendimento consolidado do Tribunal Superior em forma de verbete), estabelecendo que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Ou seja, caso haja cláusula contratual que preveja período de “carência” superior a 24 horas para a cobertura de situações de urgência e emergência, considera-se tal cláusula abusiva e, portanto, nula de pleno direito (ou seja, riscada do contrato).

Afora isso, em muitos casos, especialmente quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde do paciente, tem-se considerado que a recusa de tratamento médico de urgência e emergência pelo plano de saúde, sob a alegação de o cliente necessitar de período de carência superior a 24 horas, pode ensejar dano moral indenizável.


Rescisão unilateral do contrato pela operadora durante tratamento médico

Outra questão que chegou ao Poder Judiciário foi a rescisão contratual de plano de  saúde, por parte da operadora,  durante o período em que a parte segurada estava submetida a tratamento médico de emergência ou de urgência garantidor da sua  sobrevivência e/ou incolumidade física.

De fato, o Superior Tribunal de Justiça reconheceu que a operadora de plano de saúde pode encerrar o contrato de assistência à saúde até mesmo independentemente da  existência  de  fraude  ou inadimplência,  após a vigência do período de doze meses e mediante prévia  notificação  do  usuário com antecedência mínima de sessenta dias (conforme o artigo 17 da Resolução Normativa ANS 195/2009).

Entretanto, no caso de usuário internado, independentemente do regime de contratação do plano de saúde (coletivo ou individual), dever-se-á aguardar a conclusão do tratamento médico garantidor da sobrevivência e/ou incolumidade física para se efetuar a rescisão do contrato.


Reajuste da mensalidade com a mudança de faixa estária do usuário

Questão que também foi parar no Poder Judiciário diz respeito ao reajuste de mensalidade por mudança de faixa etária, especialmente naqueles casos em que o usuário passou a fazer parte de faixas etárias mais avançadas, momento em que, via de regra, as operadoras dos planos de saúde elevam o custo das mensalidades.

A matéria também foi judicializada por um motivo bastante singelo: o Estatuto do Idoso (Lei 10.741/2003), em seu art. 15, § 3º, proíbe a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade. Diante disso, restou a pergunta: as mensalidades podem ser reajustadas em função da idade avançada do usuário do plano de saúde?

De acordo com o Superior Tribunal de Justiça, a aludida regra do art. 15, § 3º, da Lei 10.741/2003 apenas  inibe  o reajuste que consubstanciar  discriminação  desproporcional  ao  idoso,  ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato.

Assim, como regra geral, entende-se que sim: as mensalidades podem ser reajustadas em função da idade avançada do usuário do plano de saúde.

Contudo, para  evitar  abusividades, a Corte estabeleceu alguns requisitos no Recurso Especial 1.568.244/RJ[2] que devem ser necessariamente observados pelas operadoras dos planos de saúde no reajuste das mensalidades, a saber:

(i) Expressa previsão contratual;

(ii)  Não  serem  aplicados  índices  de  reajuste  desarrazoados ou aleatórios,  que  onerem  em  demasia  o  consumidor,  em  manifesto confronto  com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da  especial  proteção  ao  idoso,  dado que aumentos excessivamente elevados,  sobretudo  para  esta última categoria, poderão, de forma discriminatória,  impossibilitar a sua permanência no plano; e

(iii) Respeito  às  normas  expedidas  pelos  órgãos governamentais de controle, notadamente a Agência Nacional de Saúde Suplementar:

a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos  de  saúde  firmados  antes  da  entrada  em  vigor da Lei nº 9.656/1998,  deve-se  seguir  o que consta no contrato, respeitadas, quanto  à  abusividade  dos  percentuais  de  aumento,  as normas da legislação  consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS.

b)  Em  se  tratando  de  contrato  (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução  CONSU  nº  6/1998,  a  qual  determina a observância de 7 (sete)  faixas  etárias e do limite de variação entre a primeira e a última  (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6  (seis)  vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo  também  a  variação  de  valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos.

c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as  regras  da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (c.1) de  10  (dez)  faixas  etárias,  a última aos 59 anos; (c.2) do valor fixado  para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes  o  previsto  para  a  primeira; e (c.3) da variação acumulada entre  a  sétima  e  décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.


Medicamento importado ou sem registro na ANVISA

Questão interessante que também chegou ao Poder Judiciário, e tem relação com o último texto desta coluna [3], é sobre a possibilidade de fornecimento de medicamento não registrado na ANVISA, ou até mesmo de procedimentos clínicos experimentais, pelos planos de saúde.

Ao analisar a matéria, o Superior Tribunal de Justiça entendeu que, de fato, não é possível obrigar as operadores dos planos de saúde a fornecerem procedimentos clínicos  experimentais nem medicamentos importados não nacionalizados (ou seja, sem registro na ANVISA). Isso porque, de acordo com art. 10, inc. I e V, da Lei 9.656/1998, ambos os tratamentos estão excluídos das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde.

Além disso, a Corte entendeu que a exclusão  da  assistência  farmacêutica  para o medicamento importado  sem  registro  na  ANVISA também encontra fundamento nas normas de controle sanitário. A importação de medicamentos e outras drogas, para fins industriais ou comerciais, sem a prévia e expressa manifestação favorável do Ministério da Saúde, constitui infração de natureza sanitária (arts. 10, 12 e 66 da Lei nº 6.360/1976 e 10, IV, da Lei nº 6.437/1977), não podendo a operadora de plano de saúde ser obrigada a custeá-los em afronta à lei.


A manutenção do aposentado como segurado do plano de saúde

Por fim, talvez uma das mais interessantes, se bem que desconhecidas, questões relativas aos direitos dos usuários dos planos de saúde consista na manutenção da qualidade de segurado após o fim do vínculo empregatício, com a aposentadoria do ex-empregado.

Com efeito, o aposentado possui o direito de manutenção no plano de saúde coletivo formalizado em decorrência de vínculo empregatício, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava antes da aposentadoria, desde que tenha contribuído por no mínimo dez anos e assuma o pagamento integral da contribuição.

A propósito, a possibilidade encontra expressa disposição legal, constante do art. 31, caput, da Lei 9.656/1998, segundo o qual ao aposentado que  contribuir  para  produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º da  Lei,  em  decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo  mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário,  nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava  quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.


Entre direitos e esperanças

Seguramente, o texto está longe de esclarecer todos os direitos reservados aos usuários de planos de saúde pela legislação e pela jurisprudência (leia-se: conjunto de decisões dos tribunais) pátrias. De todo modo, espera-se (tem-se a esperança de) que, com base neste curto texto, parcela dos cerca de 30% dos brasileiros que, hoje, possuem plano de saúde particular possam ter uma vaga noção do quanto estão protegidos e, também, do valor (ou não) desta proteção, para além dos critérios básicos que norteiam atualmente o contrato dos usuários com as operadores dos planos de saúde, conforme enunciado na pesquisa feita pelo Serviço de Proteção ao Crédito (SPC Brasil) e pela Confederação Nacional de Dirigentes Lojistas (CNDL), a saber: preço acessível, qualidade da rede credenciada e recomendação de pessoas conhecidas.

Afinal, saber do que e como está protegido constitui informação essencial para o cliente avaliar, também, a real necessidade da contratação do plano de saúde e sua valia frente ao que lhe é oferecido.

Decerto, o que não se pode mesmo é esperar aquilo que o plano não oferece, nem deixar de exigir aquilo que está assegurado ao usuário por direito.


[1] Sobre isso, v. https://agenciabrasil.ebc.com.br/geral/noticia/2018-02/pesquisa-mostra-que-quase-70-dos-brasileiros-nao-tem-plano-de-saude-particular

[2] STJ, REsp 1568244/RJ, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 14/12/2016, DJe 19/12/2016.

[3] Para acessar a coluna, v. https://infohealth.com.br/2020/04/08/o-fornecimento-de-medicamento-pelo-estado-afinal-qual-e-o-meu-direito/

Rafael Wobeto Pinter
Advogado, Bacharel em Ciências Jurídicas e Sociais – Direito pela UFRGS, Mestre em Direito (UFRGS) e Sócio da Agrega Pesquisa e Desenvolvimento em Biotecnologia

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